SPECIJALISTA ZA GINEKOLOGIJU I PORODILJSTVO

Specijalne pomoćne metode uz IVF kod problema u nidaciji

Nidacija (primanje embriona u materici) je odlučujući momenat pri nastajanju trudnoće. Embrio mora da ostvari kontakt sa sluznicom materice (endometrijem), a ona mora biti u odgovarajućem stanju pripravnosti, kako bi ovaj kontakt uopšte mogla dopustiti. Nažalost mnogi pokušaji vještačke oplodnje zakažu upravo u ovoj fazi primanja embriona u materici. Zbog toga nam je izuzetno bitno, da našim pacijentima možemo ponuditi sve savremene medicinske postupke, koji doprinose prevazilaženju ovoga problema.

Ponavljajući izostanci nidacije

O ponavljajućim izostancima nidacije („repeated implantation failure“ – RIF) se govori kada u okviru in vitro fertilizacije (IVF) više puta u matericu budu vraćeni embrioni dobrog kvaliteta, a trudnoća i pored toga nikako ne nastupa. Uzroci mogu ležati u embrionima ili u problemima od strane materice, odnosno miljea u materici.

 

I) Pročitajte više o uzrocima i dijagnostici

 

– Embrionalni problemi

Najčešće promjene, koje zahvataju embrione, su genetske anomalije. Kroz spoznaje, koje smo dobili zahvaljujući preimplantacijskoj dijagnostici  (PID, PGD),  znamo da 30-90% oplođenih jajnih ćelija sadrži poremećaje u nasljednom materijalu. Ovi procetni koreliraju ponajviše sa starošću majke.

Spermatozoidi međutim mogu takođe da nose poremećaje u genetskom materijalu (DNA fragmentacije).

Zadebljanje i povećana čvrstoća ovojnice jajne ćelije mogu predstavljati problem kod izvlačenja embriona iz iste (hatching), te na taj način onemogućiti nidaciju i nastanak trudnoće.

– Problemi sa matericom

Organski poremećaji u materici mogu biti urođeni (anatomske anomalije, septumi, uterus duplex itd.) ili stečeni (miomi, polipi, priraslice i sl.).

Za uspješnu trudnoću je osim toga neophodan uravnotežen imuni sistem. Imunološki problemi mogu zato biti razlog i za izostanak same nidacije.

Hormonalna stimulacija i adekvatna reakcija sluznice u materici, na Estrogene a nakon ovulacije na Gestagene, takođe su dalji  ključni preduslovi za primanje embriona u materici i nastupanje trudnoće.

 

II) Koje nam dijagnostičke mogućnosti stoje na raspolaganju?

  • Genetski pregled pacijenata (muškarca i žene)
  • Posebne pretrage spermatozoida  (DNA fragmentacija, sposobnost vezivanja za Hialuron)
  • Isključivanje eventualnih infekcijskih oboljenja
  • Histeroskopija (operativni pregled materice iznutra)
  • Imunološki pregled
  • Pregled zgrušavanja krvi
  • NuKi-metoda - minimalna biopsije sluznice materice
 

III) Specijalne metode kod recidivirajućeg (ponavljajućeg) izostanka nidacije

 

Rješavanje problema u nidaciji nam je izuzetno bitno, pa smo se specijalizovali na ovome području i nudimo našim pacijentima mnogobrojne metode liječenja, koje imaju za cilj povećati ratu nidacija, a samim tim i ratu trudnoća. U te dodatne metode spadaju npr.:

« Assisted Hatching » (Pomoć pri izvlačenju iz jajne ovojnice), nidacijska šprica i nidacijska kiretaža, « lijepak » za embrione (Embryoglue), FertiGrow, ispiranje materice sa seminalnom plazmom odnosno hormonom trudnoće (hCG) ili koncentratom vlastite plazme i krvnih pločica (TREPS/PRP). Tako nam vrlo često uspijeva da ostvarimo trudnoću i kod parova koji su prethodno imali više neuspješnih pokušaja. Mi svakodnevno uvodimo najnovija naučna saznanja u našu  praksu, a sprovodimo i vlastite naučne studije na našem institutu. U nastavku možete pročitati detaljne informacije o pojedinačnim, navedenim, medicinskim postupcima.

1) Pomoć pri „izvlačenju“ iz jajne ovojnice (Assisted Hatching)

Izostanak trudnoće može, između ostalog, biti uzrokovan i jednom prečvrstom ovojnicom jajne ćelije („Zona hardening“).

Mi kontrolišemo jajčanu ovojnicu i možemo, ukoliko je to potrebno, kroz stvaranje jednog otvora (mjesto na kome ovojnica treba da popusti) potpomoći “izvlačenju” embrija iz jajčane ovojnice = „assisted hatching“ (AHA).

Slijedeće Pacijentice mogu profitirati od Assisted Hatching-a:

Starije od 37 godina

  • Sa povišenim vrijednostima hormona FSH na početku liječenja
  • Sa oslabljenim kvalitetom embriona
  • Sa embrionima koji imaju zadebljalu ovojnicu (takozvana zona pellucida)
  • Sa prethodnim pokušajima, koji nisu doveli do cilja

Pomoć pri “izvlačenju” može se ostvariti putem raznih tehnika:

  • Mehanička pomoć pri “izvlačenju” putem mikromanipulacije staklenom iglom
  • „varenje“ ovojnice jajne ćelije sa kiselinom (Thyrodski rastvor)
  • Laserska pomoć pri “izvlačenju”
    • pomoću laserskih zraka u direktnom kontaktu
    • pomoću uvezanog laserskog svjetla provedenog kroz mikroskopske leće

2) Nidacijska šprica (Einnistungsspritze)

Bitnu ulogu u procesu nidacije igraju hormoni. Pokazalo se da davanje jednog centralnog hormona iz Hipotalamusa, u vrijeme nidacije, povećava šansu za nastajanje trudnoće. Mi smo zato davanje nidacijske šprice, kao prvi institut, uveli u našu rutinsku terapiju. Taj GnRH hormon si pacijentice daju same ujutro, šestog dana nakon vađenja jajnih ćelija, u obliku jednostavne subkutane šprice.

Pacijenticama koje su imale jako puno jajnih ćelija, prijeti opasnost od takozvane hiperstimulacije, koju ova šprica može dodatno da pogorša. To je kolektiv pacijentica, kojima ne preporučujemo nidacijsku špricu.

3) Nidacijska kiretaža (Einnistungscurettage)

Mnogobrojne internacionalne studije pokazuju, da jedna minimalna kiretaža sluznice materice, u ciklusu prije same terapije, povećava ratu trudnoća. Ova mini kiretaža se obično radi oko 14. dana ciklusa, prije samog starta hormonske stimulacije za IVF. Iako nakon mini kiretaže uslijedi sasvim normalno menstruacijsko krvarenje, dejstvo traje i u stimulacijskom ciklusu, koji slijedi nakon mini kiretaže.

Nidacijska kiretaža se ne može porediti sa standardnom kiretažom, jer se pri nidacijskoj kiretaži zagrebe samo jedan mali djelić sluznice u materici. Za pacijentice su bolovi jedva osjetni i uporedivi sa bolovima kod uzimanja PAP-brisa. Ipak, nidacijsku kiretažu ne nudimo kao standardni postupak svim, nego samo pacijenticama sa problemima i poteškoćama pri nidaciji. Razlog tomu je da se radi o iako malom, ipak operativnom zahvatu, od kojeg samo određene pacijentice profitiraju.

4) Lijepak za embrione (Embryoglue)

„Lijepak za embrione“ je zapravo jedan specijalni medijum za transfer embriona, koji treba da im olakša prihvatanje za zid materice. Konzistencija „lijepka za embrione“ slična je konzistenciji tečnosti, koju luči sluznica materice te sadrži jedan jako bitan sastojak,  Hialuron. Ovaj medijum se obavije kao zaštita oko embriona, a svojom ljepljivošću olakšava ostvarivanje kontakta između embriona i sluznice materice.

Kako bi na vlastitom kolektivu pacijentica potvrdili svjetska iskustva uradili smo i vlastitu studiju sa 114 pacijentica. U studiji su učestvovale pacijentice, koje su imale više bezuspješnih pokušaja ili slabiji kvalitet embriona. Kao rezultat ove studije možemo „lijepak za embrione“ preporučiti pacijenticama:

  • Starijim od 35 godina sa najmanje 2 pokušaja, pri kojima nije došlo do nidacije
  • Parovima sa slabijim kvalitetom embriona, neovisno o starosti žene

5) TREPS / PRP – NOVOST!

TREPS / PRP – je metoda koja može pomoći kod:

  • izostanka nidacije
  • spontanih pobaćaja
  • adenomiose
  • Ashermann sindroma ili
  • pretanke sluznice materice
  • hroničnih upala materice

Ispiranje materice sa koncentratom vaših krvnih pločica u plazmi PRP (platelet-rich plasma) je jedna inovativna metoda u okviru vantjelesne oplodnje. Iz vlastite krvi od pacijentice se napravi koncentrat trombozita (krvnih pločica) i krvne plazme.

Trombociti se proizvode u koštanoj srži i igrjau bitnu ulogu pri zgrušavanju krvi i zarastanju rana. Stoga posjeduju veliki broj faktora zaduženih za rast tkiva. Tehnika liječenja koncentratom vlastitih trombocita i plazme se u medicini već duže vremena koristi kod problema sa zglobovima, zarastanjem kostiju, problemima sa hrskavičnim tkivom kao i u plastičnoj hirurgiji.

U okviru PRP ili TREPS metode na našem institutu se pacijentici izvadi krv (otprilike 20 ml) nakon čega slijedi priprema od 2 sata. Krvna plazma i viskoko koncentrovani trombociti, koje smo dobili iz vaše krvi mogu nakon toga biti nježno ubrizgani u vašu matericu, gdje odmah počinju da ljekovito djeluju.

6) ERA-Test (Određivanje implantacijskog prozora)

Jedan od bitnih preduslova za primanje embriona (implantaciju) je prihvatljivost endometrijuma (sluznice u materici). Embrio se zapravo samo u jednom kratkom vremenskom priodu može primiti u materici, i to je najčešće između 19. i 21. dana ciklusa (5-7 dana nakon ovulacije). Ovaj vremenski period zato nazivamo „implantacijski prozor“.

Kod 25% pacijentica, sa problemima u nidaciji posmatramo jedan takozvani, pomjereni implantacijski period. Dijagnostika je moguća pomoću ERA testa (ERA= Endometrial Receptivity Array). Na osnovu ovog testa moguće je ustanoviti odstupanja od prosječnog implantacijskog perioda i sprovesti embriotransfer u povoljnijem trenutku, te povećati ratu trudnoća.

Da bi se uradila ERA dijagnostika potrebna je jedna minimalna biopsija tkiva sluznice, za vrijeme predviđenog embriotransfera, pomoću jednog tankog katetera.

Rezultati ERA Testa

Ukoliko je endometrijum „receptivan“, to znači, da je sluznica materice u tom periodu sposobna da prihvati embrio. Transfer embriona može u naradnom ciklusu biti urađen u ovom periodu.

Ukoliko endometrijum „nije receptivan“, to znači da je implantacijski period pomjeren. U tom slučaju je potrebno pomoću daljih biopsija ustanoviti, kada je zapravo vaš individualni idealan trenutak za transfer embriona.

7) Fertigrow

Kod IVF postupka može izostati uspjeh  ukoliko sluznica materice nema odgovarajući kvalitet (dabljina, slojevitost, sposobnost prihvatanja oplođene jajne ćelije). Studije iz Amerike pokazuju da „G-CSF“ optimalno potpomaže nidaciju i opstajanje trudnoće. Pokazalo se da ispiranje materice sa G-CSF pomaže izgradnji i pripremi sluznice te doprinosi većoj rati nidacija.

Mi smo od 2011 godine etablirali ovu metodu, kao prvi laboratorij u Evropi i nudimo je parovima, kod kojih i pored većeg broja transfera nije došlo do nidacije. Primjenu Fertigrow-a preporučujemo kod slijedećih indikacija:

  • Nedovoljna debljina endometrijuma (sluznice u materici) < 6-7 mm, kod više pokušaja
  • Stanje poslije više kiretaža nakon ranih i kasnih pobačaja
  • Izostanak nidacije kod najmanje 2 prethodna pokušaja
  • Kod pacijentica sa Ashreman sindromom
  • Kada ostale metode nisu dovele do poboljšanja (npr. terapija Estrogenima)

Fertigrow se pomoću tankog katetera ušprica u matericu za vrijeme vađenja jajnih ćelija. Postupak je vrlo jednostavan, bezbolan i ne zahtijeva nikakve dodatne termine.

8) Multi-Lipid Infuzija

Kod pacijenata kod kojih se pri imunološkom pregledu pokaže povećan broj takozvanih „ćelija ubica“ Intralipid predstavlja vrlo obećavajuću modernu terapijsku opciju. Intralipid je jedna emulzija pripremljena na biljnoj osnovi od zrna soje. Daje se u obliku intravenozne infuzije i poznata je iz oblasti hirurgije, gdje se već godinama rutinski uspješno primjenjuje kod pacijenata, nakon operativnih zahvata. Intralipid smanjuje aktivnost prirodnih ćelija ubica. U mnogobrojnim studijama se pokazalo da se pomoću ove terapije povećava ne samo rata trudnoća nego i broj poroda, što je na kraju ono najbitnije.

Kada se preporučuje intralipid u okviru IVF-a?

  • Povečan broj prirodnih ćelija ubica
  • Ponavljajući pobačaji i takozvane „biohemijske trudnoće“ bez poznatog uzroka
  • Autoimuna oboljenja npr. štitnjače Hashimoto (Hašimoto) tireoidizam
  • Problemi sa zgrušavanjem krvi

Pravo vrijeme/ broj potrebnih infuzija

Intralipid ne djeluje odmah pa je potrebno, da se prva infuzija primi već u ciklusu prije IVF postupka, a druga, na dan vađenja jajnih ćelija. U mnogobrojnim studijama se pokazalo, da kod 99% pacijentica prirodne ćelije ubice bivaju suzbijene jednu sedmicu nakon 2. infuzije. U slučaju trudnoće, terapija se može nastaviti sa redovnim infuzijama u razmaku od 4 sedmice, do 12. sedmice trudnoće.

9) Ispiranje materice sa seminalnom plazmom (SPS)

Studije su pokazale, da postoji pozitivno dejstvo određenih sastojaka ejakulata na primanje embriona u materici i nastanak trudnoće. U tu svrhu se jedan dio ejakulata – seminalna plazma oslobođena od ćelijskih dijelova – pomoću tankog katetera ušprica u matericu neposredno nakon vađenja jajnih ćelija. Mi smo u saradnji sa našim centrima u inostranstvu primijetili porast rate trudnoća kod primjene ove metode i preporučujemo je parovima, kod kojih i pored više transfera, nije došlo do nidacije i trudnoće. Do sada nismo posmatrali nikakve komplikacije u okviru ove metode. Blage upalne reakcije sluznice materice ne mogu u potpunosti biti isključene, ali najčešće protiču bez ikakvih tegoba.

VAŽNO: Ova metoda je preporučljiva samo parovima, kod kojih postoji dobar kvalitet embriona. Ona ne pomaže ukoliko je već u prethodnim pokušajima bilo primijećeno, da se embrioni ne razvijaju adekvatno, te ako je broj jajnih ćelija i embriona ukupno jako malen.

10) Ispiranje materice hormonom trudnoće (hCG-Spülung)

Prethodne studije kao i jedna aktuelna studija pokazuju porast rate trudnoća, ukoliko se sprovede ispiranje materice sa hormonom trudnoće, neposredno nakon vađenja jajnih ćelija.

Dejstvo hormona trudnoće na matericu se objašnjava kroz:

  • Pozitivni efekat na imunološku toleranciju sluznice preme embrionu
  • Popravlja se prokrvljenost sluznice
  • Poboljšava se sposobnost površinskih ćelija da prihvate embrio
  • Smanjuje se tendencija materice ka kontrakcijama, koje bi mogle dovesti do odbacivanja embriona
  • Porasta broj receptora hormona trudnoće u sluznici materice, a ovaj hormon igra vodeću ulogu pri nidaciji

Ispiranje materice sa 500 jedinica hCG-a radi se neposredno nakon vađenja jajnih ćelija i integrisano je u ovaj postupak. Nisu vam dakle potrebni nikakvi dodatni termini. Do sada nisu posmatrane nikakve komplikacije kao posljedica ispiranja materice sa hCG hormonom, niti postoje predpostavke, da bi ovaj postupak u bilo kom smislu mogao da šteti embrionima.

Specijalne pomoćne metode uz IVF za Embrionalni Razvoj
Pomoćne metode koje utiču na razvoj embriona

Nakon oplodnje se iz jajne ćelije razvija embrio. Naredni sati i dani su odlučujući za uspjeh liječenja. U IVF laboratoriji radimo na stalnom unapređivanju embrionalne kulture. Inkubatori se stalno poboljšavaju i nastoje se razviti uslovi najsličniji onima u tijelu žene. Osim toga se stalno radi na usavršavanju kulturnih medijuma u kojima embrioni borave u periodu dok su izvan tijela žene. I pored toga embrioni od raznih pacijenata pokazuju velike individualne razlike u kvalitetu, pa čak i embrioni od istog (bračnog) para u dva različita IVF postupka.

I) Loš embrionalni razvoj

O lošem embrionalnom razvoju govorimo onda, kada se nakon oplodnje jajne ćelije dalji razvoj i dijeljenje embrionalnih ćelija odvijaju usporeno ili embrioni sasvim stanu u razvoju. Osim toga je moguća procjena kvaliteta embriona na osnovu “scoring sistema” koji predviđa i sposobnost nidacije embriona.

Mogući razlozi

  • Izuzetno slab kvalitet spermatozoida ili slučajevi, u kojima se spermatozoidi dobijaju vađenjem iz testisa
  • Loš kvalitet jajnih ćelija (npr. kod starijih žena, slabog reagovanja jajnika na hormonsku terapiju, hormonalnih poremećaja, gojaznosti)
  • Genetski poremećaji embriona
  • Infekcije
 

II) Dijagnostika

Ukoliko u toku IVF postupka primjetimo slab razvoj embriona to ćemo vam i reči. I pored toga savjetujemo da se uradi transfer embriona ukoliko nije došlo do potpunog prekida u razvoju.

Ukoliko ne nastupi trudnoća pokušavamo da nađemo moguće uzroke i radimo slijedeće pretrage:

  • Kontrola cjelokupne funkcije štitne žljezde
  • Kontrola spermiograma sa bakteriologijom i dalje metode (vezivanje za Hijaluronsku kiselinu i genetski pregled spermatozoida)
  • Pregled hromozoma od bračnog para (Citogenetika)
 

III) Mogućnosti liječenja

U zavisnosti od nalaza, na raspolaganju nam stoji mnoštvo terapeutskih mogućnosti:

  • Upale prostate - dovoljno duga terapija sa antibioticima
  • Izuzetno loš kvalitet spermatozoida vađenje spermatozoida direktno iz testina (takozvana TESE)
  • Suboptimalna funkcija štitnjače (prije svega granična “latentna” hipotireoza) - perfektna substitucija hormonima štitnjače i kontrole kod specialiste za štitnu žljezdu
  • Genetski poremećaji preimplantacijska dijagnostika može biti od pomoći

Kako bi optimirali razvoj jajnih ćelia u toku stimulacije mijenjamo stimulacijsku šemu i hromonske preparate. U zavisnosti od hormonskog statusa nekad je potrebno uskladiti hormonalni disbalans.

Terapeutski postupci na našem institutu: 

  • Kultivisanje embriona u različitim medijumima
  • Ciljane terapije (npr. PICSI) mogu popraviti embrionalni razvoj
  • Donacija jajnih čelija kod ponavljanja slabog kvaliteta jajnih ćelija u više pokušaja
 

IV) In-Vitro Maturacija (IVM)

Jajašćani mjehurić i u njemu se razvijajuća jajna ćelija predstavljaju jednu vrlo blisku zajednicu. Kroz rast mejahurića (folikula) u zadnjim danima prije ovulacije, jajna ćelija dobija odlučujuće signale za svoj završni razvoj. To sazrijevanje jajnoj ćeliji omogućava da bude oplođena i da se dalje razvija u embrio.

U rijetkim slučajevima postoji mogućnost in-vitro maturacije (IVM) pri kojoj se skoro sasvim izostavlja hormonalna stimulacija jajnika. Jajne ćelije se vade iz malih nezrelih folikola, a hormonski stimulisani rast i razvoj mjehurića izostaje. Jajne ćelije su dakle nezrele i sazrijevaju tek u epruveti, što daje i naziv samoj metodi, in (u)- vitro (staklu)- maturation (sazrijevanje).

Nakon sazrijevanja se radi oplodnja putem IVF ili ICSI i dalje kultivisanje embriona kao i kod konvencionalne IVF te transfer embriona u matericu.

IVM je prikladna za pacijentice kod kojih:

  • rutinsko liječenje IVF metodom nije bilo uspješno
  • prije svega kada je riziko od ponovne hormonalne stimulacije prevelik

IVM nije prikladna za pacijentice koje:

  • na hormonsku terapiju u okviru IVF nisu reagovale. U tim slučajevima je iscrpljena rezerva jajnih ćelija pa u jajnicima nema ni dovoljno malih mjehurića.
Specijalne pomoćne metode uz IVF kod izostanka oplodnje

Oplodnja – stapanje jajne ćelije i spermatozoida –  je odlučujući  proces u toku fertilizacije i samog in-vitro postupka. Za razliku od prirodne oplodnje ne dešava se u tijelu žene, nego u laboratoriji.

BITNO: Nekada se pri  IVF ili ICSI metodi oplodi samo mali broj jajnih ćelija ili oplpdnja potpuno izostane.

I) Terapeutske mogućnosti kod izostanka oplodnje nakon konvencionalne IVF metode:

Pokušaj takozvane „rescue ICSI“ jedan dan nakon vađenja jajnih ćelija

U normalnim slučajevima oplodnja putem IVF-a slijedi neposredno nakon vađenja jajnih ćelija. Na dan same punkcije folikula svakoj jajnoj ćeliji se doda oko 100 000 spermatozoida od partnera, te se čeka do narednog dana, da bi se vidjelo, da li je došlo do oplodnje.  Ukoliko se dan nakon punkcije i spajanja jajnih ćelija sa spermatozoidima ni jedna jajna ćelija nije oplodila, pružamo takozvanu „hitnu pomoć“ odnosno ICSI metodu.

Kod ICSI metode se u svaku jajnu ćeliju, pomoću jedne mikroskopski male igle, ubacuje po jedan spermatozoid. Rescue ICSI je pokušaj da se spasi postupak vantjelesne oplodnje, nakon izostanka oplodnje kroz konvencionalnu IVF. Pošto su jajne ćelije međutim jedan dan starije, nego što bi trebale biti, uspjeh je manji nego kod standardnog ICSI postupka.

Kao konsekvenciju izostanka oplodnje u IVF postupku preporučujemo u svim narednim, eventualno potrebnim postupcima, ICSI metodu odmah na dan dobijanja jajnih ćelija.

 

II) Terapeutske mogućnosti kod izostanke oplodnje i pored ICSI metode:

  • primjena PICSI metode (= Fiziološka intracitoplazmatska injekcija spermatozoida)
  • Tretman jajnih ćelija sa rastvorom Kalcijumovih jona (CULT-active)

1) PICSI

PICSI = Fiziološka intracitoplazmatska injekcija spermatozoida

Kod ove metode se za ICSI proceduru upotrebljavaju samo oni spermatozoidi, koji su se uspjeli vezati za Hijaluronsku kiselinu. Ovi spermatozoidi su se u statističkim procjenama pokazali kao bolji, tj. imaju manje genetskih poremećaja (takozvanih prekide u DNK strukturi) i češće imaju normalno jezgro.

Injekcija ovako izabranih spermatozoida u jajnu ćeliju, može popraviti embrionali kvalitet i rezvoj. Da bi mogli sprovesti PICSI, potreban nam je određeni broj dobro pokretnih spermatozoida, pa se ne može ponuditi svim parovima, neovisno od kvaliteta spermiograma. Parovima koji dolaze u obzir objašnjavamo sve detalje u okviru ljekarskog savjetovanja. Osim toga postoji još jedna dalja metoda, kojom se ispituje broj prekida u DNK kod sprmatozoida tkzv. Sperm Fertility Check i olakšava izbor pacijenata za PICSI.

2) Trapija sa Kalcijumovim jonima Calcium jonophor (CULT-active)

Kalcijum igra bitnu ulogu kod oplodnje, a i kod daljeg razvoja embriona. Kod izuzetno slabe rate oplođenih jajnih ćelija ili zastoja u razvoju embriona uzrok zato može biti manjak kalcijuma.

Spermatozoidi sa manjkom kalcijuma nisu u stanju da aktiviraju jajnu ćeliju, pa dolazi do izostanka oplodnje ili jajna ćelija, zbog manjka kalcijuma, nije u stanju da koordinira dalje dijeljenje embrionalnih ćelija te dolazi do zastoja u embrionalnom razvoju.

Način da se ovi problemi prevaziđu je obogaćivanje jajnih ćelija kalcijumom, neposredno nakon oplodnje. Jajne ćelije se neposredno nakon ICSI metode na 15 minuta inkubiraju u rastvoru kalcijumovih jona. Nakon toga se isperu i stave u konvencionalni medijum. Poboljšanje rate oplodnje kod ICSI kao i poboljšan razvoj embriona kod parova sa adekvatnom indikacijom je naučno potvrđen.

Primjena kalcijumovih jona kod problema sa oplodnjom poznata je i u primjeni već dugo vremena. Novija su saznanja o poboljšanom razvoju embriona, koja su naučno dokazana u jednoj Austrijskoj studiji iz 2014, u kojoj je sudjelovao i naš institut.

Genetika
Jedna zdrava tjelesna ćelija sadrži 46 hromozoma u kojima je zapisana cjelokupna genetička informacija. U rijetkim slučajevima postoje genetički poremećaji u ćelijama. Tako se naprimjer jedan djelić hromozoma može odvojiti i vezati za neki drugi hromozom (nastaje tkzv. translokacija) ili potpuno faliti (tkzv. delecija).

Razlozi za genetički pregled:

  • Riziko za mikrodeleciju (manjak jednog djelića) Y hromozoma i kroz to prouzrokovan slab kvalitet spermatozoida
  • Srasli sjemenovodi kao posljedica mutacije CFTR-Gena (Gen koji dovodi do bolesti zvane Mukoviscidoza ili Cistična Fibroza)
  • Majka ili / i otac su nosioci određenih promjena u genomu
  • Poremećaj u podjeli hromozoma jajne ćelije prilikom mejoze
  • Majčinske translokacije (dijelovi jednog hromozoma su prebačeni na neki drugi hromozom)

 

Kariogram

Jedna jednostavna translokacija, odnosno prisustvo adekvatnog broja hromozoma može biti ustanovljena putem vađenja krvi i izrade kariograma. Genetički poremećaji koji su zaslužni za prenos određenih familijarnih oboljenja ne mogu međutim biti prepoznati na tako jednostavan način.

Zavisno od uzroka neplodnosti, kod određenih parova može postojati povećani riziko za hromozomalne anomalije (promjene u nasljednom materijalu).

Kod smanjenog kvaliteta spermatozoida je povećan rizik za mikrodeleciju Y hromozoma (jedan dio Y hromozoma fali). Kod zaćepljenja sjemenovoda se ćesto sreće CFTR-mutacija (na genu koji je zaslužan za cističnu fibrozu = mukoviscidozu). Kada su prisutne ove se promjene u genetičkom materijalu mogu prenijeti i na potomke. Ukoliko je i partnerka nosioc određenih genetskih odstupanja, kombninacija može kod djece da dovede do manifestacije oboljenja. Najčešća genetička odstupanja u nasljednom materijalu i kod zdravih ljudi (nosilaca malformacije) su Mukoviscidoza i Talasemija (Mediteranska anemija).

 

Genetičko savjetovanje

Naš saradnik za genetičko savjetovanje je Ass. Prof. Priv. Doz. Dr. Franco Laccone sa Instituta za Medicinsku Genetiku na MedUni u Beču. Za savjetovanje vam je potrebna uputnica koju mošete dobiti od nas ili vašeg kućnog ljekara. Troškove djelimično pokriva redovno zdravsteveno osiguranje.

Ass. Prof.Priv.Doz.Dr. Franco Laccone
Franco.laccone@meduniwien.ac.at

 

Preimplantacijsko Genetičko Testiranje (PGT)

Preimplantacijsko testiranje se može posmatrati, kao jedna rana forma prenatalne dijagnostike. Pri tome se koriste citobiološke i molekulargenetičke metode pretrage, koje pomažu pri odluci da li da se jedan određeni embrio transferira u matericu žene ili ne. Da bi se mogla sprovesti preimplantacijska dijagnostika neophodna je dakle vantjelesna oplodnja (IVF).

Kao specijana podvrsta preimplantacijskog testiranja može se posmatrati pregled polnog tjelašca oplođene jajne ćelije. Dijagnostika polnog tjelašca je indirektna metoda pregleda genetike jajne ćelije, pa ne podliježe zakonskim režimima „Fatalnog medicinskog zakona“ FMedG.
Kada ova manje invazivna metoda pregleda nije dovoljna, za ostvarenje trudnoće, odnosno, u slučejevima gdje se pokušava spriječiti spontani pobačaj, odumiranje ploda u materici ili određena poznata familijarna bolest, FMedG u medicinski obrazloženim slučajevima dozvoljava i preimplantacijsku kontrolu embrionalnih ćelija (PGT-a, PGT-m, PGT-sr) i na taj naćin direktni pregled genetike samog embriona.

Slijedeća objašnjenja služe dataljnijem opisu ovih metoda, kao i opisu razlika u njihovoj primjeni. Obje metode sprovodimo na našem institutu u skaldu sa austrijskim pravnim zakonima.

PKB
TEB

1) Biopsija polnoga tjelašca PKB

Kod ove metode se ne radi o pregledu embriona nego samo o pregledu polnih tjelašca. Polna tjelašca nastaju u toku dijeljenja jajne ćelije i nisu potrebna za dalji razvoj same jajne ćelije. Trebala bi da sadrže isti broj hromozoma odnosno hromatida kao i jajna ćelija. Odstupanja u broju hromozoma polnog tjelašca indirektno omogućavaju uvid u broj hromozoma preostalih u jajnoj ćeliji. Spermatozoidi se ovom metodom ne mogu pregledati, pa se dakle pregleda samo genetika jajnih ćelija.

Kada i za koga je pregled polnoga tjelašca od koristi?

Glavno područje primjene dijagnostike polnog tjelašca je dokaz od:

  1. poremećaja u broju hromozoma jajne ćelije (Aneuploidija)
  2. translokacije hromozoma kod majke (razmjena između dijelova hromozoma)
  3. promjene pojedinačnih gena (kod žena nosilaca određene familijarne bolesti)

Mi preporučujemo metodu biopsije polnoga tjelašca kod:

  • Povećane ovarijalne rezerve: kada u okviru hormonalne stimulacije jajnika sazrije nadprosječno velik broj jajnih ćelija, postoji veća opasnost od hromozomalnih disbalansa, nego kod pacijentica sa normalnom reakcijom i brojem jajnih ćelija.
  • Povećana starost žene (> 37) i povećani riziko fatalnog hromozomalnog poremećaja
  • Poznati  genetički poremećaji kod žene (npr. balansirane translokacije)
  • Prijašnje trudnoće sa genetičkim poremećajima djeteta
  • Kod pacijentica koje su nosioci genetičke predispozicije za teška nasljedna oboljenja

Sporvođenje dijagnostike polnoga tjelašca

Nekoliko sati nakon sporvođenja ICSI metode, pomoću lasera se otvara ovojnica jajne ćelije. Pomoću jednog tankog kapilara mogu najčešće oba polna tjelašca biti izvađena i poslana na genetički pregled. Iz iskustva je poznato, da otprilike 1% jajnih ćelija kroz sam postupak biva oštećeno. Takve ćelije se ne mogu dalje kultivisati i primijeniti  za transfer u matericu.

2) Trofektodermalna biopsija TEB

Biopsija trofektoderma se primjenjuje onda, kada jednostavnija metoda, pregleda polnog tjelašca, nije dovoljna za ostvarenje uspješne trudnoće ili, da bi spriječila spontani pobaćaj, rođenje mrtvog djeteta ili prenošenje poznatog teškog genetičkog oboljenja na potomstvo. Kod ove metode se radi biopsija onih embrionalnih ćelija, koje su kasnije zadužene za razvoj posteljice (tkzv. trofektoderm ondosno ćelije trofoblasta). Embrionalne ćelije iz kojih se kasnije razvija dijete (takozvani embrioblast ili unutrašnja ćelijska masa), ostaju pri biopsiji netaknute. Velika razlika u odnosu na dijagnostiku polnoga tjelašca leži u tome, što se pri trofektoderm biopsiji pregledaju i promjene nasljednog materijala od oca djeteta.

Kada i za koga je pregled ćelija trofektoderma od koristi?

Glavno područje primjene dijagnostike trofektoderma leži u dokazu od:

  • promjena u broju hromozoma kod embriona (aneuploidija) PGT-a
  • promjena pojednačnih gena zaduženih za manifestaciju nasljednih oboljenja poznatih u toj familiji (kod parova nosilaca određenih genetičkih oboljenja) PGT-m

Metoda biopsije trofektoderma je u Austriji dozvoljena u slijedećim slučajevima:

  • Ukoliko u prethodnh 3 ili više IVF pokušaja nije došlo do nidacije i ukoliko postoji pretpostavka, da je uzrok tomu bila loša genetika embriona.
  • Kod parova, koji su imali 3 ili više spontanih pobačaja (habitualni abortusi), a postoji pretpostavka, da su uzrok tome bili genetički poremećaji kod embriona/fetusa.
  • Kada je jedan od partnera nosioc nasljednog materijala za jedno od poznatih nasljednih oboljenja, koje dovode do pobačaja, mrtvorođenja ili nasljednog oboljenja djeteta, a za koje postoji dozvola naučnog komiteta za genetičku analizu i terapiju (WAGG).

Sprovođenje biopsije trofektoderma

Nakon vađenja jajnih ćelija slijedi oplodnja putem ICSI metode i dalje kultivisanje svih oplođenih jajnih ćelija do stadijuma blastociste (dan 5/6), biopsija trofektoderma te kriokonzervisanje svih biopsiranih blastocista. U svrhe biopsije se pomoću lasera otvara ovojnica embriona i putem tanke kapilare se usisavaju otprilike 5 ćelija trofektoderma, koje se šalju na genetički pregled. U nekim slučajevima zna se desiti da su ćelije bile biopsirane, ali da nisu bile dovoljno dobrog kvaliteta, da bi se mogla uraditi pouzdana genetička analiza. Nekada embrio na kojem je urađena biopsija ima suboptimalni kvalitet, pa ne „preživi“ proces zamrzavanja i ponovnog odmrzavanja u narednom ciklusu za svrhe transfera u matericu žene.

Ni-PGT-a = Neinvazivno Preimplantacijsko Genetičko Testiranje

Novi trendovi pokušavaju pregledom cfDNA („cell free DNA“), dakle pregledom Desoksiribonukleinske Kiseline koja nije u ćelijama nego slobodna, da riješe problem invazivnosti u genetičkom testiranju embriona.

Slično metodi NIPT (NeInvazivnog Prenatalnog Testiranja) gdje se „cell free DNA“ od fetusa pregleda vađenjem krvi od trudnice, ovdje se već prije implantacije embriona pokušavaju naći „cell free DNA“ (slobodne DNK) u hranjivom medijumu, u kome embrioni u laboratoriji bivaju čuvani i kultivisani u prvih 5-6 dana razvoja.

Ovaj postupak će u budućnosti najvjerovatnije zamijeniti invazivne metode. Trenutno se međutim još ne nudi u kliničkoj rutini jer nije dovoljno pouzdan. Rezultati ovog postupka su trenutno samo u 78% slučajeva tačni.

3) Pregled & zdravlje embriona

Podrazumijeva li pregled polnoga tjelašca da je transferirani embrio potpuno zdrav?

Testiranjem polnoga tjelašca se ispituje samo genetičko zdravlje jajne ćelije i samim time, samo majčin dio embriona. Hromozomalni poremećaji mogu nastati i za vrijeme kultivisanje embriona ili nositi proijeklo od spermatozoida, dakle od oca djeteta. Te promjene se ne mogu otkriti pretragom polnoga tjelašca. Međutim, najveći broj hromozomalnih poremećaja, (nekih 90%) su majčinskog porijekla. Hromozomalni poremećaji nastali u embrionalnoj kulturi se često prepoznaju već pri optičkoj procjeni kvaliteta embriona u medijumu. Kombinacija dijagnostike polnog tjelašca i kultivisanja embriona do stadijuma blastociste, često omogućava da se prepoznaju embrioni sa najboljim potencijalom za ostvarivanje trudnoće, koji naknadno omogučavaju i nastanak zdravog željenog djeteta.

Podrazumijeva li pregled ćelija trofektoderma da je transferirani embrio potpuno zdrav?

Kod genetičkog pregleda ćelija trofoblasta se radi o analizi, sa najvećom mogućom vjerovatnoćom, da će genetički poremećaji embriona biti otkriveni, ukoliko su prisutni. Postoji minimalni rizik da pregled pokaže uredan nalaz, iako embrio nosi genetički poremećaj ili obrnuto. Uzrok tome može biti takozvani genetički mozaik (embrio se sastoji dijelom od genetički normalnih, a drugim dijelom od ćelija sa genetičkim odstupanjima). Risiko je međutim kod biopsije trofektoderma mnogo niži nego kada se rade biopsije ćelija iz ranijih razvojnih stadijuma embriona (npr. u stadijumu, kada embrio ima samo 8 ćelija). Kod biopsije trofektoderma postoji riziko od 2-3% za grešku u dijagnozi. Ukoliko dođe do trudnoće preporučujemo zato prenatalnu dijagnostiku, kako bi se dalje  smanjio rizik od pogrešne dijagnoze.

Koja se genetička metoda  primjenjuje pri gore navedenim postupcima?

 Kod promjena hromozoma  (sumnje na aneuploidiju ili translokaciju) primjenjujemo Array-CGH dijagnostiku. Array-CGH je etablirana metoda koja omogućava identifikaciju smanjenja ili povećanja ukupnog broja hromozoma kod embriona. Nasljedni materijal embriona, dobijen iz biopsiranih ćelija, se upoređuje sa nasljednim materijalom ćelija normalnog hromozomalnog sastava. Pomoću Array-CGH mogu se otrkiti ne samo manjak/višak cijelih hromozoma, nego i dijelova hromozoma.

Slika 1: Pokazuje Array-CGH jednog urednog embriona (ili polnoga tjelašca) sa normalnim (euploidnim) brojem hromozoma, pošto crna linija uvijek prolazi u okviru graničnih vrijednosti (dole crvena i gore zelena linija)

Slika 2: Pokazuje Array-CGH profil jednog embriona (ili polnog tjelašca) sa promijenjenim hromozomalnim materijalom. U slučaju pregleda polnoga tjelašca ovaj rezultat govori o gubitku hromozoma 12 u jajnoj ćeliji, pošto se u polnom tjelašcu nalazi jedan hromozom 12 više nego što bi trebalo (indirektna analiza jajne ćelije). U slučaju da materijal potiče od embrionalne ćelije iz biopsije trofektoderma, radi se o prekomjernom broju hromozoma. Jedan hromozom 12 je viška (direktna analiza embriona).

Kod pacijenata koji su nosioci genetičke predispozicije za određena teška nasljedna oboljenja, neophodna je precizna analiza pojedinih dijelova genoma (nasljednog materijala), jer se ovdje pregledaju dijelovi DNK koji mogu dovesti do navedenih teških oboljenja. Za pregled promjena u pojedinim genima se za svaki pojedinačni slučaj etablira specijalna familijarna molekularno genetička dijagnostika, na osnovu koje poznate promjene u genima te familije mogu biti dokazane ili isključene kod analiziranog embriona.

Prvi korak počinje s vama
Želite li imati neobvezujući prvi razgovor za savjetovanje kod Dr. Pekić, razgovarati o svojoj situaciji u miru i vidjeti koje su mogućnosti liječenja u vašem slučaju najuspješnije?
Napravite prvi korak, ka ostvarenju vašeg sna.
Kontakt
Gumpendorfer Straße 11-13/18
1060 Wien
+43 1 934 69 79
dijana.pekic@kinderwunschzentrum.at
Social Media
envelopephone-handset
linkedin facebook pinterest youtube rss twitter instagram facebook-blank rss-blank linkedin-blank pinterest youtube twitter instagram